Den svenska barnallergologins tidiga historia

Kompletterande och fördjupad bilaga

Under 1950- och 1960-talen var möjligheterna till diagnostik och behandling ojämnt fördelade i landet, vilket gällde både barnallergologin och ”vuxenallergologin”. Allergenen för diagnostik och behandling var dåligt standardiserade. Moderna astmamediciner fanns inte. I akutsituationer fanns att ta till subkutana injektioner av adrenalin, intravenösa injektioner av teofyllin eller teofyllin suppositorier samt kortison eller ACTH i injektioner. På några håll användes adrenalin för inhalation med bruk av t.ex. enkel handspray. För underhållsbehandling användes efedrin som tabletter eller i ”hostmixtur” och teofyllin som suppositorier. För svårbehandlade patienter tvingades man inte sällan till att under kortare eller längre perioder använda kortisontabletter.
Barnallergiklubben

Två förgrundsgestalter inom den svenska pediatriska allergologin var Sven Kraepelien, Figur 1 vid Sachsska Barnsjukhuset och Inga Engström vid Barnkliniken, Karolinska Sjukhuset, båda Stockholm.

Sommaren 1965 var Sven Kraepelien generalsekreterare vid European Academy of Allergology’s första kongress på svensk mark i Stockholm. Sven Kraepelien och Inga Engström ville sprida kunskap kring astma och allergier och i februari 1966 kallade Sven barnallergiintresserade barnläkare från universitetskliniker och centrallasarett till ett tvådagarsmöte på Sachsska Barnsjukhuset. Tretton barnläkare deltog (Bilaga 1). Antalet deltagare ökade sedan för varje kommande möte. Mötena var informella. Någon formell styrelse fanns inte och protokoll fördes inte under tiden 1966 till 1972. Sven Kraepelien var sammankallande och presiderade som ordförande vid mötena. Klubbens möten skedde på Sachsska Barnsjukhuset fram till mötet 1972 (Skövde) och 1973 (Västerås).

 

Vid första mötet 1966 var en huvudpunkt barnallergologins verksamhet vid de egna klinikerna och diskussion om den önskvärda organisationen i landet. Övriga punkter var principerna för allergidiagnostik och behandling av svår astma och status asthmaticus. Dessa programpunkter återkom vid flera av de kommande mötena.

Nästa möte dröjde till mars 1968 och då inbjöds klubbens medlemmar att också vara med på Svenska Föreningen för Allergologis (SFFA:s) möte kvällen före. Hans Bennich, Gunnar Johansson och Leif Wide från Uppsala berättade om IgND:s (från 1969 IgE) kemiska, fysikaliska och immunologiska egenskaper. De redogjorde för en ny in vitro-metod för allergidiagnostik, baserad på Sephadexpartiklar – den första ”RAST”-metoden. För många deltagare var detta den första kontakten med IgE och RAST.

På klubbens eget möte diskuterades även nya läkemedel bl.a. Allpyral – allergenextrakt för hyposensibilisering. Allpyral var ett pyridinextrakt, som adsorberats till aluminiumhydroxid och det angavs ha depoteffekt än de dåvarande vattenlösliga allergenen och därför ge mindre biverkningar.

Nästa år, 1969, presenterades Intal, dinatriumkromoglikat, Lomudal, för profylaktisk inhalation riktat mot den allergiska inflammationen. Inga Engström redogjorde för hur Intal kunde hindra bronkobstruktion om det inhalerades före allergen­provo­kation, men inte om det inhalerades efter exponeringen.

Vid senare årliga möten diskuterades bl.a. benämningar och definitionsfrågor, t.ex. astmatisk bronkit/spastisk bronkit/obstruktiv bronkit hos späda och små barn. Riktlinjer gällande t.ex. diagnostik och behandling diskuterades på mötena och i särskilda arbetsgrupper.

Vid mötet i oktober 1971 beslöt medlemmarna att öka formaliseringsgraden för klubben genom att stifta ”Svenska Barnallergologklubben”. De 26 stiftarna representerade Sverige från Boden till Malmö (Bilaga 2).

Stencilkommittén

Denna syftade till att för det praktiska och kliniska arbetet sprida våra erfarenheter och kunskaper till barnklinikerna i landet. Det rätta namnet skulle egentligen ha varit ”Arbetsgrupp för utformning av strukturerade riktlinjer för diagnostik och behandling av allergisk sjukdom hos barn”. Från klubbens medlemmar var det ett starkt önskemål att få dessa slutdokument och arbetsviljan bland klubbens medlemmar var stor. Efter diskussioner på plats samt kommunikationer per telefon och brev drogs slutdokumenten, stencilerna, för hand på stencilapparat och spreds till landets barnkliniker.

1971 presenterade Torsten Berg, Sten Dreborg, Bengt Kjellman och Sture Rafstedt inte mindre än 21 stenciler, som diskuterades och modifierades under mötena. Bl.a. avhandlades intrakutantest men inte pricktest, bronkial- och ”naso-konjunktivalprovo­kation” med allergen, andningsgymnastik, livsmedel med salicylsyra och bensoesyra, rutiner för allergiutredningar, allergisanering av hemmet samt astmainformation till föräldrar (Bilaga 3).

Sektionen för Barnallergologi

Frågan om att bilda en formell sektion inom Svenska Barnläkarföreningen (BLF) hade diskuterats länge bland klubbens medlemmar. Den 8 oktober 1972 skrev Sven Kraepelien till BLF och angav att han fått ”i uppdrag att efterhöra om Svenska Barnallergologklubben kan uppgå som en sektion i BLF”. Denna begäran godkändes.

Vid klubbens årsmöte 1973 (Årsmöten i Bilaga 4) i Västerås upplöstes Barnallergologklubben och konstituerades BLF:s Sektion för Barnallergologi. Protokoll Bilaga 5. Till första styrelse utsågs: Sven Kraepelien ordförande, Inga Engström sekreterare och Bengt Kjellman övrig medlem (kassör), Bilaga 6. Sektionen firade alltså 40-årsjubileum 2013. Först vid årsmötet år 1979 i Tällberg bytte sektionen styrelse (Bilaga 6) då Sven Kraepelien avtackades och Inga Engström tillträdde som ordförande och ersattes av Viggo Graff-Lonnevig som sekreterare.

Vid mötet tecknade sig 31 medlemmar för inträde i den nybildade sektionen, Figur 2 och Bilaga 7, och godkände att sektionen inte behövde träffas två utan en gång om året och att koncentrera 1½–2 studiedagar (efterutbildningar) till årsmötet.

Från sektionens start 1973 till 1981 ökade medlemsantalet stadigt från 36 till 137 medlemmar och årsavgiften från 10 till 30 kronor.

En mer detaljerad beskrivning av viktiga händelser vid årsmöten och inom ämnesområdet återfinns i Bilaga 8.

Behörighet/specialitet/grenspecialitet

I april 1973 besvarade Sven Kraepelien en skrivelse ”angående utbildning i gren­specialiteter”. Han uppskattade då att det borde finnas en överläkare och en biträd­ande överläkare vid landets universitetskliniker och motsvarande, och ett behov av 11 utbildningstjänster vid universitetsklinikerna för att fylla behovet av barnallergologer vid landets större barnkliniker.

Vid det konstituerande årsmötet 1973 framkom att Sven Kraepelien hade haft kontakt med Nämnden för Läkares Vidareutbildnings (NLV:s) ämnesgrupp för pediatrik vad gäller grenspecialitet i barnallergologi. I samråd med Inga Engström och Bengt Kjellman hade Sven Kraepelien i en skrivelse till NLV avgett ett förslag till utbildning vilket dock avvisades då utbildningsbehovet ansågs för litet.

Styrelsen envisades dock och i juli 1976 beviljades Behörighetsmöjlighet i Barnallergologi. Behörighetsvillkoren från Socialstyrelsen blev:

a) specialistkompetens i barnaålderns invärtes sjukdomar.

b) 2 års tjänstgöring inom barnallergologi.

Om särskilda skäl förelåg kunde läkare förklaras behörig även om utbildningen avvek.

Dispens kunde beviljas till läkare som redan hade tjänst inom området. Socialstyrelsen förordade att dispens gavs till några få disputerade och företrädare för subspecialiteten på universitetssjukhus.

Samarbete med patientföreträdare

Inom Riksförbundet mot allergi bildades redan i slutet av 1960-talet ett barn- och familjeråd. Barnallergisektionen valde 1974 Bengt Kjellman som kontaktperson. Från år 1977 övertog Tony Foucard den uppgiften. Lokal föräldraförening för allergi/astmabarn inom RmA bildades på initiativ av Sten Dreborg först i Uppsala 1968. Senare uppstod lokala föräldraföreningar på många håll i landet. En del var fristående från RmA. Efter initiativ av Skaraborgs föräldraförening tillsatte Socialstyrelsen år 1978 en utredning för kartläggning av insatserna för allergisjuka barn i samhället. Utredningen, ”De allergiska barnen i samhället” (DsS 1983:3) var klar januari 1983. Bengt Kjellman biträdde som medicinsk expert under hela arbetstiden.

Arbetsgruppen inom departementet hade bl.a. ”hearings” med myndigheter (t.ex. Skolöverstyrelsen) ”och andra för de allergiska barnen intressanta organ t.ex. Livsmedelsverket, Konsumentverket, Byggnadsstyrelsen, forskare inom allergiområdet och livsmedelsproducenter”. Kontakterna mellan arbetsgruppen och de olika samhällsorganen blev ett ömsesidigt utbyte av kunskaper och erfarenheter och kom ofta att fungera som väckarklocka, vilket även poängteras i departementets sammanfattande slutsatser.

Vetenskap och klinik
Avhandlingar

En förteckning av antalet avhandlingar och deras titlar från 1959 till 2013 inom ämnesområdena pediatrisk allergi/im­mu­nologi och pediatrisk astma finns i Bilaga 9. Figur 3 visar den närmast exponentiella ökningen av antalet avhandlingar över tid åren 1959–2013.

Avhandlingarna under barnallergologins första tid är exempel på fruktbärande samarbete mellan kliniker och fysiologer samt mellan kliniker och immunologer. Exempel på det först­nämnda är: Sven Kraepelien (1959), Inga Engström (1964), Bengt Kjellman (1969) och Viggo Graff-Lonnevig (1978). Exempel på det därnäst nämnda är: Torsten Berg (1969), Tony Foucard (1973), Max Kjellman (1976), Inga-Lisa Strannegård (1978), Anders Dannaeus (1979) och Per Juto (1980).

Allergenstandardisering

Genom hämning av IgE-bestämningsmetoden (RAST-inhibition) lärde man sig mäta potensen hos de allergenextrakt som användes för hudtester, provokationer och immunterapi. I Köpenhamn använde Henning Löwenstein och Bent Weeke korsad immunelektrofores (CIE) och korsad radio-immunelektrofores (CRIE) för identifiering och kvantifiering av allergener i allergenextrakten. Allt detta blev starten på den standardisering av allergenextrakt som nordiska allergentillverkare inledde mot slutet av 1970-talet.

1978 föreslog Kjell Aas, Alf Backman, Lars Belin och Bent Weeke att allergenextrakten skulle ha samma styrka och sammansättning från sats till sats, vara stabila och biologiskt standardiserade för att testresultat med olika typer av extrakt skulle ge liknande reaktion och resultaten vara jämförbara.

Detta resulterade i Nordiska Läkemedelskommitténs riktlinjer för registrering av allergenextrakt 1980, metodutveckling, och standardiserade extrakt för både diagnostik och immunterapi preparaten.

De första frystorkade, standardiserade extrakten (bi- och getinggift) introducerades på marknaden i april 1979.

Allergidiagnostik

Från mitten av 1970-talet accepterades allmänt pricktesten istället för intrakutantest för diagnostik av allergi. Samtidigt började RAST-tekniken så sakta sprida sig sedan Pharmacia introducerat Phadebas RAST kommersiellt.

På de mest specialiserade klinikerna användes ofta bronkialprovokationer för diagnostik av allergi vid astma. Två faktorer bidrog till en minskad användning av bronkialprovokationer: Torsten Bergs och Gunnar Johanssons arbete (1974) om korrelation mellan allergen-specifikt IgE och hudtester respektive bronkialprovokationer, och att pricktesten infördes på bred front under 1970-talet.

1972 föreslog Kjell Aas och Lars Belin +++-systemet för gradering av hudtester som sedan accepterades allmänt. +++ betydde dock olika vid varje testtillfälle eftersom extrakt och teknik inte var standardiserade.

Immunterapi

Immunterapi bedrevs i början av 1970-talet med vattenlösliga extrakt som späddes i 10-faldiga steg från 1/10 w/v. Startdos och toppdos dikterades av patientens reaktioner och förmodade känslighet. Extrakt av olika typer blandades i samma flaska, patienterna fick oftast sin behandling som ”snabbhyposensibilisering” på sjukhus. Aluminiumprecipiterade extrakt (Allpyral) spred sig under 1970-talet och från början av 1980-talet dominerade sådana extrakt.

De första standardiserade extrakten, bi- och getinggift introducerades 1979.

Allergener i miljön
Under 1970-talet pågick en strid med myndigheter och tillverkare av heltäckningsmattor. Barnallergologerna förstod att damm samlades i stoppade möbler, mattor mm och att dammet rimligen måste innehålla inte bara kvalster som man funnit tidigare, utan också andra allergener från miljön. Barnallergologerna var framgångsrika och därefter kom rekommendationer att heltäckande mattor inte skulle förekomma i skolor och förskolor.
Astma och astmabehandling
Astma

Diagnostiken baserades på sjukhistoria inklusive hem- och skolmiljö, kontakt med allergener samt intrakutantest, på specialiserade kliniker också bronkialprovokation.

Dock visste man att en del barn med astma inte var allergiska liksom att många av de barn som sökte för astmatisk andning under de första levnadsåren inte var allergiker, sedan Selander och Ekelund, Malmö visat att 80 % av barn med andningssvårigheter de två första åren var symtomfria vid 7 år ålder.

Astmabehandling

1967 introducerades Intal/Lomudal som förhindrade astma om pulvret inhalerades före allergenexposition och man började använda adrenalin inhalerat från nebulisator vid akut astma.

I slutet av 1960-talet övergick många från orala steroider till intermittent injektion av ACTH (Synachten). Från slutet av 1960-talet minskade också användningen av teofyllin både akut (injektion, suppositorier) och som vidbehovsmedicinering med suppositorier i hemmet.

Den farmakologiska behandlingsarsenalen utökades 1972 med den första selektiva beta-agonisten, Ventolin och den första steroiden för inhalation, Becotide, blev tillgänglig i mitten av 1970-talet. Detta var stora steg framåt. Man insåg att inhalation ökade den lokala koncentrationen av läkemedel i bronkerna samtidigt som de generella biverkningarna från muskler, binjurar och hjärta minskade.

Födoämnesallergi och eksem

Atopiska eksem debuterar oftast tidigt och var inte sällan mycket svåra. Ofta var eksemet kopplat till födoämnesallergi och de dominerande allergenen var komjölk och ägg protein. Vår diagnostik baserade sig då som nu på sjukhistoria och på sina håll gjordes intrakutantest, Så småningom tog pricktest över även här och med RAST tillkom en ytterligare och smidig diagnoshjälp. Elimination av allergiframkallande födoämne ingick i behandlingen. Som ersättning för modersmjölken introducerades Sojasemp och Nutramigen.

Lokalbehandlingen innehöll många, mindre väl dokumenterade komponenter, Lichenifirade partier behandlade med tjärsalvor och klådan med kaliumpermanganatbad och sederande antihistaminer. Ibland fixerades barnens armar och ben till sänggavlarna på grund av den svåra klådan. Introduceringen av steroidsalvor/krämer innebar stora framsteg. Många av oss barnläkare var i början lite för försiktiga i användningen av kortisonsalvor men med tiden lärde vi oss den rätta avvägningen.

Allergiprofylax
Inom pediatriken har förebyggande tänkande en central plats. ”Moderna” siffror över arvets betydelse för atopisk sjukdom hos skolbarn gavs i Max Kjellmans avhandling (1977): Frånvaro av atopi hos föräldrarna: 12,5% atopisk sjukdom hos barnen, atopi hos en förälder: 19,8 % hos barnen, atopi hos bägge föräldrarna: 42,3% atopisk sjukdom hos barnen, atopi hos bägge föräldrarna och med samma organmanifestation: ännu större risk för atopi hos barnen.
Allergi mot födoämnen

Den första vågen av klinisk allergi utvecklas vanligtvis mot födoämnen under det första levnadsåret och ofta mot basfödoämnen. Tony Foucards och Anders Dannaeus avhandlingar (1973 respektive 1979) visade att sensibilisering (påvisande av IgE-antikroppar) mot dessa ämnen ofta uppträdde redan under första levnadshalvåret. Symtomen kunde vara allvarliga och innebar betydande svårigheter för familjen. Det låg därför nära till hands att rikta vissa förebyggande rekommendationer till föräldrar med hög risk att få allergisjukt barn.

Högriskgruppen definierades som barn där bägge föräldrarna hade atopisk sjukdom fr.a. om föräldrarna hade sin sjukdom i samma organ samt barn vars syskon hade mycket svår allergi. Råden var: amning i 6 månader eller mer och om amningen upphörde före 6 månaders ålder användning av hypoallergen ersättning samt något senare införande av vissa smakportioner. Då man visste att dessa högriskbarn hade ökad risk för utveckling av pälsdjursallergier och att troligen även passiv rökning bidrog rekommenderades undvikande av pälsdjur och rökning i barnets närmiljö.

Effekterna av denna och liknande profylax kom att studeras vidare, diskuteras och ifrågasättas under de närmsta årtiondena.

Allergi mot pälsdjur

Barnläkarna var överens om att barn som var allergiska mot pälsdjur inte skulle ha pälsdjur i sin närhet. Av klinisk erfarenhet och av erfarenheterna från bronkial­provokationer visste barnallergologerna symptom vid kontakt med pälsdjur/pälsdjursallergen ökade med ökande exponering för pälsdjur/päls­djursallergen. Man visste också att hos mycket allergiska barn utlöstes symtom även av små doser av allergenet. Man antog att risken för pälsdjursallergi också ökade med ökande exponering, men här var man mindre säker. I rekommendationerna till högriskbarn fanns dock en passus om att inte ha pälsdjur för att på så sätt minska risken för utveckling av allergi.

För föräldrarna till pälsdjursallergiska barn var barnläkarnas ställningstagande viktigt. ”Fallet King” från 1975 illustrerar detta. På ett daghem i en medelstor stad på västkusten hade föreståndaren alltid med sin labrador, King. Sociala centralnämnden i staden var tveksam med hänsyn till integreringsprincipen och bad att få ett uttalande från Socialstyrelsen, vilken remitterade ärendet för yttrande till bl.a. Barn- och familjerådet i Riksförbundet mot allergi. Rådet skrev en allmänt hållen information om pälsdjursallergi samt pekade på att pälsdjur på ett daghem innebar ett uteslutande av barn med allergi mot pälsdjur, Bilaga 10. Av övriga yttranden kan nämnas att yttrandena från Socialstyrelsens vetenskapliga råd (barnläkaren Erik Rabo) och djurskyddsföreningen gick på samma linje som RmA. Socialstyrelsens beslut blev ”att barns kontakter med pälsdjur bör ske utanför förskolan och gälla barn som icke kan misstänkas för allergiska reaktioner”.

För skolans del dök samma fråga upp på sektionens årsmöte 1981. Sektionsstyrelsen ombads av medlemmarna att uttala sig om skolöverläkarens i Stockholm (Lars Cernerud, tillika läkare vid Skolöverstyrelsen) skrivelse gällande djurhållning i skolan. Sektionen ställde sig bakom synpunkterna i skrivelsen. Råden var väl genomtänkta. De innebar att pälsdjur eller fåglar inte fick förekomma i skollokaler där samtliga elever vistades (t.ex. ”i klassrum eller andra gemensamma utrymmen”). Pälsbärande djur och fåglar tilläts ”i separat byggnad” eller i ”avgränsat utrymme med separat luftutsugning” och dessutom under ytterligare förbehåll, t.ex. att aktiviteten var frivillig och att skyddskläder användes.

Internationella kontakter

Sven Kraepelien satt 1965 till 1977 i styrelsen för European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)(1959–1971 European Academy of Allergology) och var dess president under åren 1971–1974. Samarbetet med denna akademi och med European Respiratory Society (ERS) kom att öka kraftigt i takt med utvecklingen. Likaledes ökade antalet svenska barnläkare med medlemskap i American Academy of Allergy and Immunology (numera American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, AAAAI) och i American Thoracic Society (ATS).

Samarbetet mellan de nordiska länderna utvecklades vidare.

Norge
Norge har ingen barnallergisektion. De har inte heller utvecklat grenspecialitet i ämnet barnallergologi. Kjell Aas skapade på 1960-talet ett centrum för barnastma/barnallergologi och undervisning/forskning på Voksentoppen utanför centrala Oslo. Detta centrum flyttades 2009 till Rikshospitalet i Oslo.
Danmark
År 2003 bildades ”Dansk Selskab for Pædiatrisk Allergologi og Pulmonologi” (DSPAP) som organiserar såväl pediatriska allergologer som pulmonologer. Danmark har en ”Pædiatrisk Allergologisk subspeciale”, med utbildningskrav motsvarande de som godkänts av UEMS Paediatrics. De vetenskapliga föreningarna godkänner utbildningsprogrammet som är treårigt.
Finland

Alf Backman och Antti Koivikko organiserade det första barnallergologmötet år 1971. Från 1973 hölls årliga möten och från 1976 två-dagars möten. År 1994 grundades Sektionen för Allergologi och Immunologi inom Barnläkar­föreningen som 2012 övergick i en självständig förening, "Barnläkarföreningen för Allergologi i Finland".

Från 1966 var barnallergologi en specialitet och från 1978 till 2003 en subspecialitet inom pediatriken. Sedan 2005 kan barnläkare genomgå ett tvåårigt vidareutbildningsprogram i barnallergologi vid universiteten och erhålla en examen enligt europeiska regler (UEMS och EAP), men inte en specialitet.

Island
I Island finns en allergologisk förening, Icelandic Society for Allergy and Clinical Immunology, grundad 1997, med 18 medlemmar såväl pediatriska som vuxenallergologer. Det finns ingen utbildning i Pediatrisk allergologi i Island, men de som utbildats i USA eller Europa får använda sin subspecialitet.


För Svenska Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi

Sten Dreborg, Inga Engström, Bengt Kjellman och Göran Wennergren

2014-01-27